Introducción 

La articulación subastragalina o subtalar (AS), también conocida como articulación astragalocalcánea, es una articulación compleja que se encuentra entre el astrágalo superior y el calcáneo inferior1,2. Juega un rol importante en la inversión y eversión del pie al transmitir la carga, así como en el movimiento del retropié1,2. 

Un traumatismo en la AS interfiere en el movimiento normal del retropié, pudiendo restringir significativamente la función completa del pie. El dolor que se origina en la AS puede ser el resultado de diversas patologías, incluyendo la artritis, artritis postraumática, deformidades congénitas o adquiridas, desequilibrio, coalición tarsal o enfermedades inflamatorias3. La osteoartritis puede desarrollarse en una AS dañada y deformada, esta complicación es la causa principal de una discapacidad tardía y prolongada4.

Una vez que el tratamiento tradicional ha fracasado, la artrodesis subastragalina usando 2-3 tornillos, es el tratamiento estándar de oro, que ofrece alivio al dolor en actividades que requieran soportar peso. Las complicaciones más comunes en este procedimiento de fusión incluyen heridas infectadas, déficit sensorial, dolor persistente, así como también la pseudoartrosis, la cual puede requerir cirugía revisional, y otros. Se ha demostrado que factores de riesgo para la pseudoartrosis de una fusión de la AS son fumar, historial de alcoholismo, diabetes, enfermedades psiquiátricas coexistentes, fusión de tobillo previa, infecciones persistentes o cirugía de revisión. Se ha encontrado que la diabetes mellitus está asociada con un mayor porcentaje de artrodesis de revisión de la AS, ya que el 56% de los pacientes con diabetes fueron a revisión frente al 22% de los pacientes sin diabetes3.

Historial Clinico

Paciente femenina a principios de sus 50 años, con IMC de 31.3, diagnosticada con diabetes de tipo 2. La paciente sufrió una caída traumática de 9 metros. Presentó un traumatismo raquídeo de cuatro niveles que resultó en una cirugía de fusión espinal. Además sufrió una fractura abierta del calcáneo derecho que fue desbridada y cerrada por saturación, sin intento de fijación quirúrgica. La paciente presentó dolor crónico en el pie y talón derechos, lo que le impidió la inmovilidad y causó aumento de peso durante los siguientes cuatro años.

Presentación del Caso

Luego de conocer y evaluar a la paciente, se observó que tenía un gran abultamiento óseo en la cara plantar del talón derecho. Tenía una cadencia corta y demostraba una marcha atáxica. Se quejó de dolor que irradiaba desde el calcáneo plantar hacia la parte posterior del talón y se extendía hacia el tendón de Aquiles. 

Se realizó una TC para evaluar la faceta posterior de la articulación subastragalina y el patrón de fractura previa. Las imágenes demostraron deformidad postraumática en el calcáneo, con regiones dispersas mínimas de pseudoartrosis ósea y artrosis moderada de la articulación subastragalina.

¿Por Qué Es OSSIO Fiber® la Opción Ideal para Esta Paciente?

Basándose en los antecedentes de diabetes de la paciente, se consideró beneficioso el uso de implantes de OSSIO fiber® y la eliminación futura del hardware invalidado. Por otra parte, tradicionalmente, los tornillos del calcáneo posterior necesitan ser retirados con frecuencia, por lo tanto, el uso de implantes no permanentes evita ese riesgo inherente.

Figura 1: Radiografía preoperatoria; lateral [A], anteroposterior [B] y oblicuo[C]

Plan Quirúrgico 

Articulación subastragalina derecha con osteogénesis por distracción, descompresión de la pared lateral del calcáneo y reparación de tendón. Se utilizó la medición radiográfica de la longitud de las piernas para planificar la cirugía de artrodesis por distracción.

Se utilizaron los siguientes implantes de fijación de OSSIO fiber®:

• Clavo de fijación canulado recortable (CFCR) de OSSIO fiber® 4.0x70mm x 1 unidad
• Tornillo de compresión (TC) de OSSIO fiber® 4.0x60mm x 2 unidades
• Anclaje de sutura (AS) de OSSIO fiber® 4.75 x 2 unidades.
• Cuñas de cresta ilíaca (bloques tricorticales) de MTF biologics.

Tecnica Quirúrgica 

El cirujano decidió operar a la paciente en dos posiciones.

Inicialmente, en posición prona, lo que permitió acceso directo a la parte posterior de la AS. Con un distractor Hinterman, el cirujano fue capaz de medir la cantidad de distracción necesaria. A continuacion, se preparó un bloque alogénico tricortical y se colocó en la faceta posterior de la AS. Posteriormente, se utilizó una técnica de imagen para confirmar la posición del bloque, y se insertó el OSSIO fiber® CFCR, a través de la AS, desde la superficie dorsal hasta la plantar. Luego, se insertaron dos 4.0 OSSIO fiber® TC desde el calcáneo posterior hasta el cuello y la cabeza del astrágalo. Tanto los tornillos como los clavos atravesaron la articulación y el bloque tricortical. El sitio de la incisión fue cerrado y saturado.

En la siguiente, la paciente fue colocada en una posición supina, lo que permitió acceder a la pared lateral del calcáneo, el tendón peroneo corto, el tendón peroneo largo, y el peroné. Tras el realineamiento de la anatomía, se realizó un contundente desbridamiento artroscópico de tobillo, incluyendo la eliminación de múltiples exostosis en el pilón tibial anterior, que empeoró con el tiempo debido a su dificultad para caminar durante los últimos años desde el traumatismo. Se avanzó el tendón y se volvió a fijar utilizando dos OSSIO fiber® AS.

Protocolo Postoperatorio

• Sin carga de peso: 4 semanas con un yeso corto en la pierna
• Carga de peso parcial: 2 semanas con una bota CAM
• Carga de peso completa: A las 6 semanas inicio fisioterapia.
• Mostró comodidad: A las 7 semanas después de la operación.

Seguimiento de la Paciente

El cirujano noto menos inflamación al comparar esta experiencia con otros pacientes tratados con implantes metálicos para la fusión de la AS. No se reportaron complicaciones durante el periodo de recuperación postoperatoria.

Figura 2: Radiografía postoperatoria a las 8 semanas; lateral [A], tobillo posterior [B] y oblicuo [C]